부정수급 증가 속 감독·기록·심사체계 전면 재정비 요구

국민권익위원회가 17일부터 30일까지 요양급여 부정수령 집중신고 기간을 운영하면서 제도의 구조적 취약성과 관리체계 보완 필요성이 다시 부각되고 있다. 반복되는 부정수급 관행이 고착화된 상황에서 단속 중심 대응만으로는 제도 신뢰성을 높이기 어렵다는 지적이 이어진다.

▲ 국민권익위원회 [연합뉴스 제공]

◆ 반복되는 부정수급…적발 증가 속 제도 신뢰도 흔들림

요양급여 부정수급은 최근 몇 년간 증가하는 흐름이 지속되고 있다. 건강보험공단 감사에서는 입원 기간 부풀리기, 간병·의료 인력 허위 등록, 실제 제공하지 않은 서비스 청구 등이 반복적인 부정 사례로 제시돼 왔다. 권익위는 집중신고 운영 기간 동안 상습·악의적 사례를 우선 조사하겠다는 방침이다.

그러나 적발 증가가 곧 제도 관리 정상화로 이어지는 것은 아니다. 기관별 회계·기록 방식의 편차, 인력 검증 체계 부족 등 관리 기반의 구조적 문제는 여전히 해소되지 않은 상태다. 보건복지부가 2025년에 발표한 ‘장기요양보험 주요 통계’에서는 65세 이상 장기요양 수급률이 약 8% 수준으로 나타났다. OECD가 2023년 보건통계에서 제시한 회원국 평균 수급률 약 12%보다 낮은 수준으로, 제도 접근성과 감독 역량 간의 불균형을 보여주는 지표로 해석된다.

또한 장기요양보험 수혜 신청자와 지출 규모는 꾸준히 증가하고 있다. 복지부 분석에서는 신청자 증가가 매년 확대되는 것으로 나타났으며, 청구량 증가로 인한 심사 부담 증대가 제도 전반의 감독 난이도를 높이고 있다는 지적도 이어지고 있다. 부정수급 위험은 단속만으로 줄이기 어렵다는 평가가 반복되는 배경이다.

◆ 간병 급여화 추진…감독·기록체계 강화를 둘러싼 전환점

요양급여 관리체계 강화 필요성은 간병 급여화 논의와도 직결된다. 간병 서비스가 건강보험 급여권에 편입되면 이용자 보호와 서비스 규격화 측면에서 긍정적 변화가 예상되지만, 감독 범위 확대와 재정 부담 증가는 동시에 고려해야 하는 과제다. 특히 민간기관 중심 공급 구조에서는 인력·비용·서비스 질 관리의 투명성을 높이는 체계적 보완이 필수적이다.

OECD ‘Health at a Glance 2023’은 고령자 비중 확대가 장기요양 돌봄 수요를 증가시키는 핵심 요인이라고 분석한 바 있다. 한국은 같은 보고서에서 고령화 속도가 빠르게 진행되는 국가 중 하나로 언급돼, 간병 급여화 논의가 단기 조치를 넘어 구조 재정비의 계기가 될 필요성이 강조된다. 제도가 확대될수록 부정·오류 청구 위험도 커지기 때문에 사전적 관리체계를 갖추지 않으면 재정 누수가 심화될 수 있다는 우려도 제기된다.

장기요양 수급자 규모는 제도 도입 초기보다 크게 증가해 왔으며, 이에 따라 청구·기록·심사 체계의 고도화가 연구기관과 감독당국에서 반복적으로 제기돼 왔다. 급여화 이후 청구량 확대가 예상되는 만큼 기록·심사 기준이 현행보다 명확하게 정립돼야 한다는 분석이 이어진다.

◆ 디지털 기록·심사 고도화…기관 표준화가 제도 개선 핵심

전문가들은 이번 집중신고를 제도 개편의 전환점으로 삼아야 한다고 지적한다. 현재 요양·간병 기관의 전산 기록 방식, 서비스 제공 기준, 인력 배치 형태는 기관·지자체별로 편차가 크다. 이러한 비표준화는 부정수급뿐 아니라 서비스 질 평가에서도 일관성을 해치는 요인이 된다.

보건복지부는 최근 장기요양보험 관리체계 개선 논의에서 전산기록 고도화와 데이터 연계 강화, 급여 청구 적정성 검증 체계 강화 등을 중점 방향으로 제시했다. 전문가들은 실시간 청구 검증 체계가 구축돼야 부정·오류 청구 가능성을 초기에 탐지할 수 있다고 평가한다. 또한 인력 자격·경력 정보를 통합적으로 관리하는 시스템이 마련돼야 기관별 인력 운영 편차를 줄일 수 있다는 의견도 있다.

OECD와 WHO의 장기요양 제도 비교 자료에서도 민간기관 비중이 높은 국가에서는 감독 체계의 자동화·표준화 수준이 제도 성과와 부정 방지에 중요한 영향을 미친 것으로 분석됐다. 간병 급여화 시점을 고려하면 디지털 기반 감독체계 도입은 더 이상 선택이 아닌 필수라는 지적이 힘을 얻는다.

☑️ 요약:
 정부의 집중신고는 반복되는 요양급여 부정수급에 대한 단기 대응책으로 의미가 있다. 그러나 간병 급여화 논의가 동시에 진행되는 상황에서는 기록·인력·서비스 기준 등 제도 전반의 구조적 보완이 핵심 과제로 떠오르고 있다. 장기적으로는 디지털 기반 감독체계와 기관 운영 표준화를 강화해 제도 신뢰성을 높이는 방향으로 개편이 필요하다는 평가가 많다.